2022 HSBC 경계선보호종료청년 바리스타 자립지원사업  ‘아임바리스타’ 신청서

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※ 진학 및 타 사업수혜여부는 2021년 12월 31일 기준으로 작성바랍니다.

사 진	성 명		(남, 여)	생년월일	년 월 일
주 소
E-mai		연락처
정부지원 유형 *증명서 필수 제출	□수급자	□생계, □주거, □의료, □교육, □시설
□조건부수급자	□생계, □주거, □의료, □교육, □시설
□차상위	□기타 저소득	□자립수당	□미해당
보호유형	□아동양육시설	□공동생활가정	□가정위탁
보호종료여부	□보호종료( 년)	□보호연장
장애 여부	□무	□유(장애등급 급)
진학	최종학력	□고졸이하 □고졸 □고졸예정 □대학교 재학 □대졸 예정 □대졸 이상 *2022년 2월 기준 작성
최종학교명		학교구분	□2년제 □3년제 □4년제
학과		학년/학기	학년	학기 (□휴학)
취업	직장명		월 수입
분야 및 담당업무		취업형태	□정규직 □비정규직(기간 )
직업훈련	훈련기관	과정명	교육기간	비 고
자격증	자격분야	자격증명	발급기관	발급일
경계선 검사여부	□ 실시 ( 년 월 실시), □ 검사명 □검사기관(병원):
주거 현황	주거형태	□공공/영구/국민임대	□ LH/SH 전세임대	□ 보호시설	□ 위탁가정
□자립지원시설	□ 공동생활가정	□ 기숙사	□ 친구 또는 친척집
□자가	□ 전세	□ 월세	□ 기타( )
보증금	만원	월세 (전세대출이자)	만원	관리비	만원
거주기간	개월	이사계획	□유( ) □무	방	개 ( m2)
주택유형	□아파트 □단독주택 □다가구/다세대주택 □오피스텔 □기타( )

월평균 소득	근로/정부지원 모두 포함 원								월평균 지출					원
생활비 마련방법	□정부보조(수급비 등)					□가족 또는 친인척						□시설 및 후원금
	□장학금					□아르바이트/국가근로						□기타( )
부채현황	□없음			□있음 / 원(사유 : )
기타활동내역	기관명						활동기간			활동내용
타사업 수혜여부	기관명							지원내용
신청자 본인은 귀 법인에 지원을 신청함에 있어 신청서 각 항목을 사실대로 정확히 기재하였으며 허위 작성이 확인될 경우 심사 중단, 승인 취소나 지원금 회수 등 지원상의 불이익을 감수하겠습니다. 또한 본인은 (사)함께만드는세상(사회연대은행)의 심사 과정에 성실히 임할 것이며 심사 결과에 대한 이의를 제기하지 않겠습니다. 2022. . .
		신청자명			(서명 또는 인)

자 기 소 개 서

※ 반드시 한글파일로 작성해주세요. (프린트 후 수기로 작성 시 인정 불가)

성 명		생년월일
1. 자기소개	나는 어떤 사람인가요? 좋아하는 것, 싫어하는 것 등 자유롭게 작성해주세요.
2. 지원동기	지원하게 된 구체적 동기 및 배경을 작성해주세요.
3. 나의 꿈	커피인으로서의 나의 5년 후, 10년 후 모습은 어떨까요? 미래 꿈에 대해 자유롭게 작성해주세요.
4. 기대사항	본 사업에 대해 기대하는 부분을 작성해주세요.

동 의 서

(사)함께만드는세상(사회연대은행) 귀중

본인은 HSBC와 사회연대은행이 지원하는 「아임바리스타」의 신청자로서 다음 사항에 성실히 준수하며 위반할 시 지원이 중단될 수 있음을 이해하였고 동의합니다.

활동 참여의 의무

본인은 「아임바리스타」 대상자로 선정될 경우 사업과 관련된 활동(약정식 및

워크숍, 커피교육, 인턴십 프로그램, 기타 활동 등)에 성실히 참여할 것을 서약합니다.

활동	일정
약정식 및 워크숍	22년 2월 28일
교육일정	22년 3월 ~ 22년 6월
바리스타시험(필기, 실기)	22년 5월~ 22년 6월

※상기 일정은 추후 변경될 수 있음

2022년    월    일

성명 :                 (서명 또는 인)

붙임 6. 개인(신용) 정보 수집·이용, 제공·조회 및 제3자 제공 동의서

개인(신용)정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

(사)함께만드는세상(사회연대은행)  귀중

귀 기관이 본인의 개인(신용)정보를 수집⦁이용⦁제3자 제공을 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조

제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호, 「신용정보법」 제32조 제2항 등에 따라 본인의

동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 동의를 하고자 합니다

1. 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 개인(신용)정보의 수집·이용 목적

귀하의 개인(신용)정보는 위 기관이 수행하는 지원사업을 위한 개인의 기초 자료를 확보하고

신청 자격 검토, 평가, 약정체결 및 지원 이후의 원활한 사업 수행을 목적으로 수집·이용됩니다.

￭ 수집·이용할 개인(신용)정보의 항목

‣ 개인(신용)정보 : 성명, 주소, 전화번호, 이메일 등 지원신청서에 기재된 정보 또는 신청자가 제공한 정보

‣ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호

￭ 개인(신용)정보의 보유·이용 기간

귀하의 개인(신용)정보는 제공된 날로부터 동의 철회시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·

이용됩니다.

단, 신용정보 제공·조회 동의의 효력 기간 종료 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 분쟁 해결,   민원처리, 법령상 의무이행 등에 따른 부수업무 등만을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인(신용)정보의 수집·이용에 동의하지 않으실 경우, 사업지원 관계의 설정 또는 유지가

불가능합니다.

▩ 본인은 귀 기관이 위 목적으로 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

2. 개인(신용)정보의 제3자 제공

￭ 개인(신용)정보를 제공받는 자

귀하의 개인(신용)정보는 한화생명보험(주) 등 유관기관에 제공됩니다.

￭ 제공 목적

귀하의 개인(신용)정보는 위 기관이 수행하는 지원사업과 관련하여 대상자 선별 및 현황관리 등을

위한 목적으로 제공됩니다.

￭ 제공할 개인(신용)정보 항목

‣ 개인(신용)정보 : 주소, 전화번호, 이메일 등 지원신청서에 기재된 정보 또는 신청자가 제공한 정보

‣ 고유식별정보 : 성명, 주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호

￭ 개인(신용)정보를 제공 받는 자의 정보 보유 및 이용 기간

‣ 신청일로부터 사업 종료 후 1년까지

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인(신용)정보의 제공·조회에 동의하지 않으실 경우 사업지원 관계의 설정 또는 유지가 불가능

합니다.

▩ 본인은 귀 기관이 위 목적으로 본인의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

2022년       월       일

신청인 성명                   (서명 또는 인)

주민등록번호               -

보호종료(연장) 확인서

신청자

인적사항

성명

생년월일

전화번호

주소

관련사항

입퇴소기관

입퇴소기관 유형

기관주소

기관 연락처

입소일(위탁보호일)

퇴소일(위탁종료일)

담당자

인적사항

성명

소속

직위

위 사람은 보호종료(연장)아동임을 확인합니다.

2022년     월    일

기관명	직인

※ 시설 재원확인서 또는 보호시설거주확인서로 대체 가능

※ 시군구 및 동사무소 보호확인서 대체가능