<서식 6호> 사업 대상 아동 신청서

보호종료아동 주거지원통합서비스 신청서

성 명				(남, 여)			주민등록번호
전화번호							비상연락망
주소							보호기관명
주택유형		□ 매입임대 □ 전세임대 □ 기타( )					주택계약기간			~
보호유형	□ 아동양육시설 □ 공동생활가정								보호종료일		년 월 일
	□ 가정위탁 (□ 일반 □ 대리 □ 친인척)								보호기간		년 개월
이사횟수	□ 1회 □ 2회 □ 3회 □ 4회 이상								자립수당유무		□ 유 □ 무
동거인	□ 유 □ 무
동거인 관계	□ 친구 □ 배우자 □ 형제자매 □ 부모 □ 조부모 □ 자녀 □ 기타( )
취업･진학 현황 ※ 중복가능	□ 진학자 □ 취업자 □ 취업준비 (□ 아르바이트 □ 무직자)
정부지원현황 (해당사항 체크)		없음	기초 생활 수급		차상위 계층	조건부 수급		선택사항
								※ 중복선택가능 ※ ʻ없음ʼ으로 체크한 경우 제외
								□ 생계 □ 의료 □ 교육 □ 긴급 □ 자활 □ 장제 □ 해산 □ 주거
사례관리 시 필요 서비스		□ 안전 □ 건강 □ 일상생활 유지 □ 가족관계 □ 사회적 관계 □ 경제 □ 교육 □ 직업 □ 생활환경 □ 법률 및 권익보장 □ 기타
자립계획 및 의지 요약

※ 반드시 꼼꼼히 작성해주시고, 작성 내용이 사실과 다를 경우 지원대상자로 선정된 이후에도 취소될 수 있으니 유의하시기 바랍니다.

위와 같이 보호종료아동 주거지원 통합서비스를 신청합니다.

20  년      월      일

본인	성명 :	(인)

<서식 7호> 사업 대상 아동 자기소개서

자 기 소 개 서

※ 아래 제시된 항목을 중심으로 구체적으로 작성 바랍니다.

성 명		생년월일
지원동기	※ 지원하게 된 동기와 배경에 대해 구체적으로 기재해 주십시오.
자립계획 및 의지	※ 지원받은 이후 자립 계획 및 의지를 구체적으로 작성해 주십시오. (ex: 새로운 주거지로의 이동계획 또는 자기계발 계획 등)
기타	※ 위에 제시된 항목 외 하고 싶은 말을 자유롭게 기재해 주십시오.

<서식 8호> 사업 대상 아동 개인정보 수집･이용･제공동의서

개인정보 수집･이용･제공동의서

지역 사업 수행기관 귀하

1. 개인정보 수집･이용에 관한 사항
수집･이용 목적	[서비스 대상자 선정 및 서비스 제공] ∙ 대상자 적격여부 등 판단 ∙ 사업관련 법령상 의무이행에 따른 민원 사무처리 ∙ 서비스 계획수립 및 이행, 효과성 평가 등에 따른 통계데이터 처리 ∙ 사업 참여아동 현황파악을 위한 통계데이터 수집 및 처리
수집･이용할 항목	성명, 성별, 주민등록번호, 전화번호, 비상연락망, 주소, 보호기관명, 주택계약기간, 보호유형, 보호종료일, 보호기간, 이사횟수, 자립수당유무, 동거인 유무 및 내용, 취업 및 진학현황, 정부지원현황
보유기간	사업종료일로부터 10년
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 개인정보 3자 제공 내역
개인정보를 제공 받는 자	∙ 보건복지부 ∙ 관할 시･도 사업담당자 ∙ 아동권리보장원 ∙ 대상자 선정 및 컨설팅 등에 참여하는 자문위원
제공 받는 자의 이용목적	∙ 대상자 적격여부 등 판단 ∙ 사업관련 법령상 의무이행에 따른 민원 사무처리 ∙ 서비스 계획수립 및 이행, 효과성 평가 등에 따른 통계데이터 처리 ∙ 사업 참여아동 현황파악을 위한 통계데이터 수집 및 처리
제공되는 개인정보항목	[1. 개인정보 수집･이용에 관한 사항] 중 개인정보 수집･이용의 수집･이용할 항목
제공 받는 자의 개인정보 보유 기간	정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
변경에 관한 사항	위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자 및 법정대리인에게 안내합니다.
개인정보 3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항
귀하는 개인정보 수집･이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 서비스의 신청･선발･지원 등의 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법률에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 20 년 월 일 본인 성명 : (인)

※  개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

<서식 9호> 보호종료 확인서

보호종료 확인서

신청자

인적사항

성명

생년월일

전화번호

주소

관련사항

보호종료 기관명

보호종료 기관 유형

기관주소

기관 연락처

입소일(위탁보호일)

퇴소일(위탁종료일)

담당자

인적사항

성명

소속

직위

위 사람은 보호종료아동임을 확인합니다.

년     월    일

기관명	직인

※ 아동복지시설, 가정위탁지원센터에서 발급 가능

<서식 10호> 보호종료아동 추천서

보호종료아동 추천서

추천 대상 아동	성 명		생년월일
	주 소
	연락처		e-mail
추천자	성 명		생년월일
	주 소
	연락처		e-mail
	기관명		기관 연락처
	기관주소
추천사유
본인은 위 아동을 보호종료아동 주거지원 통합서비스 대상으로 추천합니다. 20 년 월 일 추천인 (인 또는 서명)