붙임		추천 대상 확인서 (보건복지부 아동복지정책과-3869호 관련)

추천 대상 확인서

성명

주민등록번호

보호유형

◻ 아동양육시설 ◻ 공동생활가정 ◻ 가정위탁 ◻ 기타

(기관명**:                   ,연락처:               )

보호개시일

보호종료일*

사용용도

제출처

위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다.

20   년     월     일

직인

특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장․교육감

* 종료 아동의 경우에 한함

** 아동양육시설, 공동생활가정 보호 아동의 경우에 한함