자립지원프로그램 참가 신청서
신청 형태	신청구분	□ 개인 □ 그룹(그룹 참가시 신청서는 개별 제출) (개인체크)
	프로그램	□ 강의형 □ 체험형( □ 기관주도형 / □ 자기주도형 ) (자기주도형 체크)
	보호구분	□ 아동양육시설 □ 공동생활가정 □ 가정위탁 □ 기타( )
	거주유형	□ 시설내부 □ 시설외부
신청 정보	성 명		성별	□ 남 □ 여
	생년월일		만나이	세
	연락처		긴급연락처
	이메일
추가 정보	아래 질문에 응답(체크)해 주시기 바랍니다.(필수) ✓ ※ 보호연장 중에 있습니까? □ 보호연장 중 □ 보호종료 ※ 2024년 보호아동 자립체험프로그램에 참여합니까? □ 참여(예정) □ 불참
위와 같이 자립지원프로그램 참가를 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)

자립지원프로그램 개인정보 수집･이용･제공 동의서

자립지원프로그램 수행기관은 프로그램 운영에 필요한 참가 신청인의 개인정보 수집･이용･제공에 대하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

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3) 개인정보의 보유 및 이용기간: 5년

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□ 동의함    □ 동의하지 않음

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1) 개인정보를 제공받는자: 아동권리보장원

2) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적: 자립지원프로그램 정산 및 실적보고

3) 제 3자에게 제공하는 개인정보 항목

• 개인정보: 생년월일, 만나이, 성별, 참여정보

4) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 5년

5) 귀하는 정보제공의 주체로 자립지원프로그램을 수행하는 기관이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 거부할실 수 있습니다. 다만 개인정보의 제3자 제공을 거부할 경우 자립지원프로그램 참여가 불가능할 수 있습니다.

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□ 동의함    □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 수집 및 이용과 개인정보의 제 3자 제공에 관한 본 동의서의 내용 및 본인의 권리에 대해 이해하였으며 귀 기관이 위와 같이 개인정보를 수집･이용하고 제 3자에게 제공하는데 동의합니다.

2024년    월     일

신청자                  (서명)