<서식 4호>

자립정착금 사용계획서
신청인	성명		연락처
			E-mail
	은행명		계좌번호
자립업무 담당자	성명		핸드폰
	소속		E-mail
사 용 계 획 (세부내용 작성)
사용용도			금액	사용기간		비고
아동복지법 시행령 제38조 제1항 제3호에 의하여 자립정착금을 아래와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 자립업무담당자 (서명 또는 인) 시장･군수･구청장 귀하
※ 담당 시･군･구가 사용계획서를 수령 및 검토 후 자립정착금이 아동명의의 계좌로 입금되며, 자립업무담당자에게 입금일자를 공지하오니 아동이 정착금을 계획에 맞게 사용할 수 있도록 사후관리 바랍니다. ※ 위의 개인정보는 개인정보보호법 등 관련법률 및 법령상의 제반규정을 준수하며 목적에 필요한 용도이외에는 사용하지 않을 것입니다.